一、抽查对象

医保经办机构、定点医药机构、参保人员

二、抽查事项清单

（一）医保经办机构

1.内审制度（包括业务、财务、信息管理制度）落实情况；

2.违规办理医疗保障待遇；

3.违规支付医保费用；

4.“内外勾结”骗取医疗保障基金行为。

（二）定点医药机构

1.未建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；未组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为；

2.未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

3.未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

4.除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

5.协助他人冒名或虚假就医、购药，提供虚假特殊疾病证明材料；

6.虚构医药服务项目，虚构病情、伪造变造医学文书、药品耗材采购凭据及电子信息等资料骗取医保基金；

7.分解住院、挂床住院，治疗和用药超医保目录规定使用范围；

8.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查。

（三）参保人员

1.伪造异地就医病历票据等资料骗取医保基金等行为；

2.将本人社保卡转借他人就医或持他人社保卡冒名就医。